原文：UnitedHealthcare Denied 33% of All Claims in 2023. Its Stock Hit Record Highs the Same Year. This Is Not a Coincidence.
2023 年，联合医疗保健收到的索赔三分之一被拒绝。同年，其母公司联合健康集团公布净利润 224 亿美元，其股价创下历史新高。这两个事实并不矛盾。它们是同一个事实。
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美国最大的保险公司产生的健康保险利润主要并非来自准确的风险定价或有效的护理管理。很大一部分来自于说“不”并指望大多数人不会反击。
拒绝如何变成利润
一旦你看到它们，机制就很简单。
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当保险公司拒绝索赔时，会发生以下三种情况之一。患者提出上诉并获胜，这使公司损失了索赔费用和管理时间。患者提出上诉并败诉，这虽然浪费了公司的管理时间，但却节省了索赔费用。或者患者根本不上诉，这对公司来说没有任何成本。
大多数人不上诉。这个过程令人困惑，最后期限很短，而且大多数病人在生病时没有足够的带宽来应对官僚斗争。 CMS 数据显示，大约 80% 的 UnitedHealthcare Medicare Advantage 事先授权拒绝上诉被部分或全部推翻。十之八。这意味着最初的否认十分之八是错误的。绝大多数这些错误的否认从未受到质疑。
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拒绝的数量和上诉的数量之间的差距就是钱的所在。
使其可扩展的算法
一次拒绝一项索赔，并由一名医生审查每个病例，费用昂贵。联合医疗保健找到了更有效的解决方案。
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该公司收购了数据分析公司 NaviHealth，并部署其 nH Predict 算法来大规模管理事先授权决策，特别是急性后期护理、患者出院后所需的康复和护理设施护理